Derinin hiperpigmentasyonu sık görülen, çok sayıda hastalığa bağlı olarak gelişebilen, kozmetik olarak kötü görünmesi nedeniyle psikososyal ve emosyonel sorunlara neden olabilen bir durumdur. Pigmentasyon sürecindeki basamakların oldukça iyi bilinmesi, pigment oluşma mekanizması ve bu grup hastalıkların patogenezinin iyi anlaşılması tedavi açısından çok önemlidir.
Derinin sonradan ortaya çıkan kazanılmış pigmentasyon nedenlerinin başında melazma, postinflamatuar hiperpigmentasyon(PİH) ve solar lentigolar gelmektedir.
Melazma, derinin güneş gören bölgelerinde genellikle simetrik yerleşen, sıklıkla menstürasyon dönemindeki kadınlarda görülen bir problemdir. Güneş maruziyeti, gebelik, doğum kontrol hapları ve diğer steroidler, ovaryen tümörler, barsak parazitleri, karaciğer hastalıkları, hormon tedavileri, kozmetik kullanımı, fotoduyarlandırıcı ilaçların kullanımı, ve stres başlıca nedenleridir. Melazmanın yüzde yerleşimi yüzün merkezini kapsayacak şekilde alın, burun üzeri, elmacık kemikleri, üst dudakta ve çenede veya yüzün yan bölümlerinde yani şakak, kulak önü ve çene köşelerinde olabilir.
Postinflamatuar hiperpigmentasyon ise inflamatuar bir süreç sonrasında gözlenebilen artmış bir pigmentasyon ile karakterizedir. Sıklıkla akne, atopik dermatit ve egzamalar, travma, cerrahi, çeşitli deri hastalıkları (psoriasis, liken planus), irritanlar, ilaç döküntüleri veya kozmetik işlemlerden sonra görülebilir.
Leke tedavileri arasında topikal tedaviler, kimyasal peeling, trombositten zengin plazma (PRP), mezoterapi, dermabrazyon, mikroiğneleme, yoğun atımlı ışık (IPL) ve lazer tedavileri yer almaktadır.
Topikal tedaviler:
Sıklıkla kullanılan ajanlar hidrokinon, retinoidler, azelaik asit, mequinol, kojik asit, N-asetil-4-S-sisteaminilfenol, arbutin, deoksiarbutin, askorbik asit (C vitamini), alfa tokoferol (E vitamini), niasinamid, üzüm çekirdeği ekstresi, orkide ve aloe vera özü, meyan kökü ekstresi, deniz yosunu özü, sinnamik asit, yeşil çay özleri, sillymarin, glutatyon, alfa hidroksiasitler, kortikosteroidlerdir.
Hidrokinon tirozinaz enzimini inhibe ederek melanin sentez basamağına etki eder. Genellikle %2-4’lük konsantrasyonlarda kullanılır. Etkisi 4-6 haftadan sonra başlar ve belirgin etki için 4 aylık bir kullanım gerekir. Epidermal yerleşimli hiperpigmentasyonda dermal yerleşimli olana göre daha iyi yanıt verir. Geçici eritem, irritasyon, depigmentasyon ve eksojen okronozis gibi yan etkileri vardır.
Retinoik asit, retinaldehid, tazaroten ve adapalenin yer aldığı retinoid grubu epidermal keratinositlerin hücre döngüsünü hızlandırarak ve keratinositlere melanozom transferini azaltarak etki gösterirler. Retinoidler koyu tenli kişilerde PİH riski nedeniyle dikkatli kullanılmalıdır.
Azelaik asit tirozinaz enzim inhibitörüdür. DNA sentezi ve mitokondriyal enzimleri inhibe ederek anormal melanositler üzerinde direk toksik etki gösterir. Serbest radikal oluşumunu da azaltır. Kaşıntı, hafif eritem, yanma ve kepeklenme gibi yan etkileri vardır.
Mequinol de bir hidrokinon türevi olup tirozinaz enzimini inhibe eder. Solar lentigo ve PIH tedavisinde etkilidir.
Kojik asit yine tirozinaz enzim inhibitörüdür. Glikolik asit, hidrokinon gibi diğer ajanlarla kombine edildiğinde etkinliği artar.
Arbutin hem tirozinaz enzimini inhibe ederek hem de melanozom maturasyonunu inhibe ederek etki gösterir.
Niasinamidin keratinositlere melanozom transferini inhibe ettiği gösterilmiştir. Stabil bir vitamindir, ışık, nem, asitler, alkaliler ve okside edici ajanlardan etkilenmez.
N-asetil glukozamin tirozinaz enziminin inhibisyonu yoluyla etki eder.
Askorbik asit doğal bir antioksidandır. Tirozinaz enzimine etki eder. Antioksidan, antiinflamatuar ve fotoprotektif etkileri vardır.
Kimyasal Peelingler
Tek başına veya diğer tedavi seçenekleriile kombine edilebilirler. En iyi sonuçlar epidermal yerleşimli hiperpigmentasyonda alınmaktadır. Kombine tedavi uygulanan ve kimyasal peeling işleminden sonra topikal ajanların kullanıldığı hastalarda iyileşme oranı daha yüksektir. Koyu tenli PİH hastalarında yüzeyel kimyasal peelingler genellikle iyi tolere edilir ve sonuçları memnun edicidir.
İşlem öncesi herhangi bir deri hastalığı varlığı, herpes öyküsü, kullanılan oral ve topikal ilaçlar, diğer kozmetik işlemlere karşı gelişen reaksiyonlar açısından hastadan iyi bir öykü alınmalıdır ve deri muayenesi yapılmalıdır.
Kimyasal peelingler alfa hidroksi asitler (glikolik asit, laktik asit), beta hidroksi asitler (salisilik asit), piruvik asit, trikloroasetik asit (TCA), Jessner solüsyonu, fitik asit, tretinoin peeling, Obagi mavi peeling, ve amino meyve asitleri peelingler kullanılarak uygulanabilir.
Glikolik asit peelingler epidermolizisi başlatır, bazal tabakadaki melanini dağıtır ve dermal kollajen sentezini artırır. Konsantrasyonları %20-70 arasında değişir. Nötralizasyon su veya sodyum bikarbonat ile yapılarak işlem sonlandırılır. 2-3 hafta aralıklarla uygulanabilir. İşlem süresi 3-5 dakikadır.
TCA açık tenli kişilerde sıklıkla kullanılan bir peelingtir. % 10-35 konsantrasyonlarda yüzeyel yerleşimli hiperpigmentasyon tedavisinde kullanılabilir.
Kimyasal peelinglerin en sık görülen yan etkileri kızarıklık, yanma hissi, PİH, herpes virüs enfeksiyon reaktivasyonu, yüzeyel soyulma ve sulanmadır. Hastaların işlem sonrası güneşten korunmaları PİH gelişiminin önlenmesi açısından çok önemlidir.
Trombositten Zengin Plazma (PRP)
Kişiden alınan kanın santrifüjü ile elde edilen PRP’de çok miktarda bulunan TGF-1β sayesinde deride melanin sentezi inhibe edilebilir. PRP melazma ve PİH tedavisinde tek başına kullanılabildiği gibi lazer, kimyasal peeling, mezoterapi ve dermaroller ile de kombine edilerek kullanılabilir. Bu yöntemlerle kombine olarak kullanıldığında tedavide etkinliğin artmasına ek olarak işlem sonrasındaki kızarıklık, şişlik, ağrı, hassasiyet gibi yan etkilerde azalma ve hasta memnuniyetinde artma bildirilmektedir.
PRP uygulama işlemi sırasında oluşan gerilme hissi ve kızarıklık işlemden kısa süre sonra gerilemektedir. Enjeksiyon yerlerinde ortaya çıkabilecek morluklar ise birkaç gün içinde tedaviye gerek kalmaksızın iyileşmektedir.
PRP kanama buzuklukları (trombositopeni, hipofibrinojenemi), karaciğer hastalığı, ve malignite, aku ve kronik enfeksiyonlar, hamile ve emzirenler, otoimmun hastalığı olanlar, kan ve kan ürünlerine hassasiyeti olduğu bilinen kişilerde uygulanmamalıdır.
Mezoterapi
Mezoterapi melazma tedavisinde tek başına veya diğer işlemlerle kombine edilerek kullanılabilir. Sıklıkla kullanılan ajanlar traneksamik asit, C, E, A vitaminleri, glutatyon ve pirüvik asittir. C vitamini melanin sentezini inhibe eder. Traneksamik asit ise keratinositlere plazminojen bağlanmasını önleyerek ultraviyolenin tetiklediği plazmin aktivitesini inhibe eder. Bu inhibisyon sayesinde melanosit tirozinaz aktivitesi düşer.
Dermabrazyon
Özellikle dermal yerleşimli dirençli melazma hastalarında kullanılan bir işlemdir.
Mikroiğneleme
Renk açıcı ajanlarla birlikte kullanıldığında etkili bir yöntemdir.
Yoğun atımlı ışık tedavisi (İPL)
İPL geniş spektrumlu bir yoğun ışık kaynağı olup 500-1200 nm arasında ışık yayar. Çok kısa, yoğun atımlar üretir ve her hasta için dalga boyu, gücü, sayısı ve süresi özelleştirilebilir.
Lazer
Q anahtarlı Nd:YAG lazerler melazma ve PİH tedavisinde en sık kullanılan lazerlerdir. Dermal yerleşimli melanin üzerine etkinlik gösterir. PRP ile kombinasyonu başarı oranını artırır ve nüksü azaltır.
Yine Q anahtarlı Ruby Lazer, Er:YAG lazer, Pulse dye lazer, fraksiyonel lazerler de hiperpigmentasyon tedavisinde kullanılmaktadır.
Sonuç olarak hiperpigmentasyon tedavisinde tek bir tedavi bulunmamaktadır ve kombinasyon tedavilerinin sonuçları tekli tedavilere göre daha yüz güldürücü olmaktadır.
